Orbitopatía tiroidea: cuando la tiroides empuja los ojos hacia afuera

La orbitopatía tiroidea —también llamada orbitopatía de Graves u oftalmopatía distiroidea— es la manifestación ocular de la enfermedad tiroidea autoinmune. Es la causa más frecuente de protrusión ocular en el adulto.

Lo que ocurre es que el mismo proceso autoinmune que afecta a la glándula tiroides afecta también a los tejidos de la órbita: la grasa orbitaria y los músculos que mueven el ojo se inflaman y aumentan de volumen. Como la órbita es una cavidad ósea de tamaño fijo, ese volumen extra solo tiene una salida: empujar el globo ocular hacia adelante.

Cómo se manifiesta

• Protrusión ocular (exoftalmos): uno o ambos ojos parecen más salidos.
• Retracción palpebral: el párpado superior se eleva y deja ver esclera por encima del iris, lo que produce esa expresión de mirada fija tan característica.
• Cierre incompleto de los párpados, con la consiguiente exposición y sequedad de la córnea.
• Sensación de arenilla, ardor y lagrimeo.
• Visión doble, cuando los músculos engrosados restringen el movimiento del ojo.
• Enrojecimiento y edema de párpados y conjuntiva.
• Sensación de presión detrás del ojo.

No siempre coincide con la tiroides

Este es probablemente el punto que más confusión genera en consulta. La orbitopatía puede aparecer antes de que se diagnostique el problema tiroideo, al mismo tiempo, o años después de que la tiroides esté perfectamente controlada. Incluso puede darse en pacientes con función tiroidea normal.

De modo que controlar la hormona es necesario —y prioritario—, pero no es el tratamiento de la órbita. Son dos frentes que se manejan en paralelo, idealmente de forma coordinada entre el endocrinólogo y el oftalmólogo.

Las dos fases

Entender esto explica por qué el tratamiento no es el mismo en todos los momentos.

Fase activa. El proceso inflamatorio está en marcha. Los síntomas fluctúan, la protrusión puede aumentar, hay dolor y enrojecimiento. Puede durar de meses a un par de años. El objetivo aquí es controlar la inflamación y proteger la córnea, no reconstruir.

Fase inactiva. La inflamación cede y el cuadro se estabiliza, dejando las secuelas anatómicas: la protrusión residual, la retracción palpebral, la restricción de movimiento. Es el momento de la cirugía reconstructiva.

Operar durante la fase activa produce resultados impredecibles, porque se estaría corrigiendo algo que va a seguir cambiando. Por eso la paciencia forma parte del tratamiento, aunque sea la parte más difícil de aceptar.

Qué se hace en cada fase

Durante la fase activa:

• Control estricto de la función tiroidea con el endocrinólogo.
• Dejar de fumar. Es el factor modificable con mayor impacto demostrado sobre la gravedad del cuadro.
• Lubricación intensa de la superficie ocular, y protección nocturna si el cierre palpebral es incompleto.
• Tratamiento antiinflamatorio dirigido, en los casos que lo requieren, bajo supervisión.
• Vigilancia del nervio óptico.

En la fase inactiva, la cirugía sigue habitualmente un orden lógico, porque cada paso modifica el siguiente:

1. Descompresión orbitaria, cuando hace falta devolver el ojo a su posición ampliando el espacio disponible.
2. Cirugía de músculos, para corregir la visión doble.
3. Cirugía palpebral, para corregir la retracción y mejorar el cierre.

Alterar ese orden suele obligar a repetir pasos.

Las señales de alarma

Hay una complicación que cambia toda la urgencia del cuadro: la neuropatía óptica compresiva. Cuando los músculos engrosados comprimen el nervio óptico en el vértice orbitario, la visión puede perderse de forma progresiva y, si no se actúa, permanente.

Consulte de inmediato ante:

• Disminución de la visión.
• Alteración en la percepción de los colores, que suele preceder a la pérdida de agudeza.
• Dolor orbitario intenso.
• Un ojo que no logra cerrarse, con dolor y visión borrosa —posible úlcera corneal por exposición.

Ninguna de esas situaciones debe esperar a la siguiente cita disponible.

Una enfermedad que también pesa por fuera

Vale la pena decirlo: la orbitopatía tiroidea cambia el aspecto de la cara, a veces de forma marcada, y lo hace en una zona que es central en cómo nos reconocen los demás. El impacto sobre la vida social y laboral del paciente es real y no debería tratarse como algo secundario.

Que la cirugía reconstructiva deba esperar a la fase inactiva no significa que ese aspecto se ignore. Significa que se planifica para el momento en que el resultado será estable.